Kabızlık/Konstipasyon
Konstipasyon/Kabızlık kelimesi, bir araya toplanmak/sıkıştırmak anlamına gelen Latince ‘constipare’ kelimesinden gelmektedir. Konstipasyon/Kabızlık; gaita (dışkı) sıklığı, hacmi, zorlanma, sert dışkı ve karın rahatsızlığı gibi farklı gastrointestinal semptomların varlığını tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Kronik kabızlık ya birincil (normal geçiş, yavaş geçiş ya da dışkılama bozuklukları gibi) bir bozukluk olarak ya da ikincil (ilaçlara veya nadir durumlarda anatomik değişikliklere bağlı) bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır.
Prevelans
Genel popülasyonda kabızlık prevalansı ortalama %15’tir, her yaş grubunda ve cinsiyette ortaya çıkmasına karşın özellikle kadınlarda ve 65 yaş üstü yaşlılarda daha yüksek bir prevalans vardır. Yaşlılarda kabızlığın yaygın nedenleri, normal bağırsak hareketlerinin olmaması veya yaşlanma, uygun beslenme eksikliği, yeterli sıvı alımının olmaması, yeterli fiziksel aktivitenin olmaması, hastalık veya ilaç kullanımı gibi çeşitli faktörlerle bağlantılıdır.
Konstipasyon Semptomları
Kabızlık belirtileri arasında:
- Seyrek dışkılama, haftada üçten az olması
- Sert, kuru veya topaklı gaita (dışkı)
- Engellenmişlik hissi, zorlanma
- Karın ağrısı, kramplar, şişkinlik gibi rahatsızlıklar
- Mide bulantısı
- İştah kaybı
- Rektal kanama (şiddetli vakalarda)
Yetişkinlerde sonradan başlayan kabızlık nadiren de olsa bazı malignensilerin habercisi olabilir. Kabızlığa istem dışı kilo kaybı, dışkılama sıklığında ani değişiklikler, rektal kanama veya aneminin eşlik etmesi altta yatan nedeni ve uygun tedaviyi belirlemek için bir uzman hekime danışınız.
Patoloji
Kronik kabızlık bozuklukları Roma IV kriterlerine göre dört alt tipte kategorize edilir:
(a) fonksiyonel kabızlık
(b) kabızlıkla birlikte irritabl bağırsak sendromu
(c) opioid kaynaklı kabızlık
(d) yetersiz dışkılama gibi işlevsel dışkılama bozuklukları.
Fonksiyonel kabızlığı tanımlayacak spesifik testler olmadığından, bu tanı Roma kriterleri adı verilen uzman konsensüsüyle belirlenen kriterlere dayanmaktadır. (Kriterlerden en az 2’sine sahip olmalıdır)
- Haftada 3’ten az bağırsak hareketi ve
- Gaita/Dışkı atımının >%25’inde ;
-zorlanma hissi
-topaklı veya sert dışkı
-anorektal tıkanıklık hissi/obstrüksiyon/blokaj
-tamamlanmamış dışkılama hissi
-defekasyona yardımcı olmak için manuel manevralar yapılmak zorunda kalınması,
Yukarıdakilere ek olarak, fonksiyonel kabızlığı teşhis etmek için aşağıdaki üç kriter de karşılanmalıdır:
(1) Laksatif kullanmadan dışkılayamama
(2) IBS için yetersiz kriterler
(3) Semptomların en az 6 aylık bir süre içerisinde, bulgular ise en az 3 ay mevcut olmalıdır.
Etiyoloji
Patogenez, diyet tipi, genetik yatkınlık, kolonik motilite ve absorpsiyonun yanı sıra davranışsal, biyolojik ve farmasötik faktörlere bağlıdır. Kolonik sensorimotor bozukluklar ve pelvik taban disfonksiyonu (defekasyon bozuklukları gibi) en yaygın şekilde tanınan patojenik mekanizmalardır. Kronik kabızlığın yaygın nedenleri arasında lif eksikliği (meyve, sebze ve lif içeren diğer yiyeceklerin yetersiz tüketimi), yeterli içme suyu veya sıvı alınmaması (dehidrasyon) yer almaktadır. Bu durumlarda kabızlık genellikle ciddi bir problem değildir ve beslenme alışkanlıkları ve yaşam tarzları düzeltilerek kontrol altına alınabilir ve tedavi edilebilir. Kabızlığın diğer nedenleri:
- Anatomik olarak anormalliklere bağlı (kolon, rektal veya anal darlık) yavaş geçiş veya çıkış tıkanıklığı
- Metabolik bozukluklar(Diyabet, hipotiroidizm, hiperkalsemi vb.)
- İlaçlar (antiinflamatuar ajanlar gibi analjezikler, antidepresanlar vb.)
- Laksatiflerin aşırı kullanımı (Bağırsak motilitesinin işlevsel bozukluğuna yol açabilir)
- Nörolojik bozukluklar(Parkinson hastalığı, multipl skleroz)
- Miyopati hastalıkları
- Psikoafektif bozukluklar: Kabızlığı olan hastalarda sıklıkla anksiyete, depresyon, fiziksel ve cinsel istismar ve anoreksiya nervoza gibi çeşitli stresli yaşam olaylarında psikolojik bozukluklar ve beraberinde bir yeme bozukluğu vardır.
- Belirsiz neden: idiyopatik kronik kabızlık.
Fonksiyonel Konstipasyon/Kabızlık ve Mikrobiyota
Bağırsak mikrobiyotasının konstipasyon patogenezine katkıda bulunduğu bilinmektedir. Bu durum konstipasyonda, yaş, diyet, obezite ve stres gibi birçok risk faktörünün bağırsak mikrobiyotası üzerinde büyük bir etkiye sahip olduğu gözlemleriyle desteklenmiştir.
Fonksiyonel kabızlığın (Functional constipation: FC) patogenezine katkıda bulunan bağırsak mikrobiyotası için potansiyel moleküler mekanizmalar:
- Safra asitleri (Bile acids: BA’lar) bağırsak hareketini ve kolonik sekresyonu uyarır ve kolonik absorpsiyonu baskılar. Bağırsak mikrobiyotası, BA seviyelerini ve ayrıca BA’ların kolonik geçiş üzerindeki etkilerini ortadan kaldıran BA’ların sülfasyonunu düzenleyerek bu süreçleri etkiler.
- Mikrobiyal fermantasyon ürünlerinin ana grubu olan kısa zincirli yağ asitlerinin (short-chain fatty acids; SCFA’lar) yüksek seviyeleri, elektrolit emilimini uyarır ve müsin salgılanmasını baskılayarak FC patogenezine katkıda bulunur.
- 5-hidroksitriptamin (5-HT), kolonik hareketliliği uyarır. Bağırsak mikrobiyotası, çeşitli mekanizmalar yoluyla 5-HT seviyesini düzenler ve böylece FC’nin patogenezini etkiler.
- Bağırsak mikrobiyotası tarafından üretilen metan, bağırsak hareketini azaltır.
Kabızlığın değerlendirilmesi sırasında dikkatli bir öykü ve fizik muayene yapılmalıdır. İlk öykü ve fizik muayeneden sonra, tedavi edilebilir (hipotiroidizm gibi) veya erken teşhis edilmesi önemli olan (kolon kanseri gibi) bozuklukları değerlendirmek için bir dizi odaklanmış test yapılmalıdır.
Metabolik testler
Kabızlığı olan hastaları değerlendirirken sıklıkla metabolik testler (tiroid stimüle edici hormon, serum glukozu, kreatinin ve kalsiyum) yapılmasına rağmen, bunların tanısal faydası ve maliyet etkinliği sınırlıdır. Özellikle hastanın alarm semptomları (kilo kaybı, karın ağrısı ve hematokezya) varsa, ani kabızlık başlangıcı varsa veya kolonoskopi için önerilen tarama yaşından büyükse ve daha önce kolorektal tarama yapılmamışsa, kolonun yapısal bir değerlendirmesi gereklidir.
Radyografi
Aşırı kolonik fekal yükü göstermek için karın röntgeni, kabızlığı teşhis etme girişiminde hala sıklıkla kullanılmaktadır. Bununla birlikte, çocuklarda kabızlık tanısı için rutin röntgen kullanılması önerilmemektedir
Kolon geçiş süresi
Kolon geçiş süresi (Colon Transit Times: CTT), genellikle radyoopak belirteçlerin yutulmasıyla değerlendirilir ve yutulduktan sonra belirli aralıklarla karın röntgeni görüntülerinde görüntülenen kalan karın içi belirteçlerin sayısı ve konumuna göre hesaplanır. CTT’yi belirlemenin başka bir yöntemi, kolon geçişini değerlendirmek için bir radyoizotopun yutulmasını içeren sintigrafidir
Anorektal manometri
Rektum ve anal sfinkter kompleksinin nöromüsküler fonksiyonu hakkında bilgi sağlayan anorektal manometri, kabızlık ile başvuran küçük çocuklarda en sık uygulanan motilite testidir. Çocuklarda, test genellikle rekto-anal inhibe edici refleksin varlığını değerlendirerek Hirschsprung hastalığını dışlamak için kullanılır. Test, semptomları erken başlayan, gecikmiş mekonyum geçişi olan ve pozitif aile öyküsü Hirschsprung hastalığı olan bebeklerde endikedir.
Kolonik manometri
Kolon manometrisi çocuklarda ve erişkinlerde kolonik motilite bozukluklarını belirlemek ve kolonik dismotilitenin derecesini değerlendirmek için kullanılabilir, bu da tıbbi ve cerrahi tedavi için sonuçlar doğurabilir
Kolonoskopi
Fonksiyonel kabızlığı olan çocukların araştırılmasında endoskopi önerilmemektedir. Yetişkinlerde, rutin kolonoskopi garanti edilmez ve yalnızca maligniteye işaret edebilecek alarm semptomları olan hastalarda düşünülmelidir (örneğin, barsak alışkanlıklarında ani değişiklik, kanlı dışkı, beklenmedik kilo kaybı, ailede kolon kanseri veya inflamatuar barsak hastalığı öyküsü ve ve açıklanamayan anemi
Balon çıkarma testi, suyla (genellikle 50 mL) doldurulmuş bir balon özel koşullarda hastanın hastanın rektumuna yerleştirilir. Hastanın balonu çıkarma süresi ölçülür. Bu test %88’lik bir duyarlılık ve %89’luk bir özgüllüğe sahiptir.
TEDAVİ
Hastaların büyük çoğunluğu ameliyatsız yöntemlerle tedavi edilmektedir. Ameliyatsız tedavi, yaşam tarzı önlemlerinin, farmakoterapinin ve biofeedback tedavisinin uygulanmasını içerir. Daha ciddi vakalarda, bir sağlık uzmanına danışılması gerekebilir.
Adım I: Temel tanıdan sonra, genel önlemlerin (iyileştirilmiş rehidrasyon, fiziksel aktivite ve lif alımı) uygulanması gerekir. Yaşam tarzı önlemleri arasında yeterli lif alımı (20-30 g/gün), yeterli sıvı alımı, fiziksel aktivite ve kabızlığa neden olan yiyecek ve ilaçlardan kaçınma yer alır. Çözünür lif içeren diyetlerin (günde 15 g psyllium veya ispaghula) kronik kabızlık ve IBS’den muzdarip hastalara fayda sağlayabileceği belirtilmiştir. Bu önlemlerin bir etkisi yoksa, hacim artırıcı maddeler kullanılır
Başarısızlık durumunda uygun diagnostik prosedürler uygulanır (kolonoskopi, anal manometri, balon atma testi, defekografi, kolon transit çalışması vb.).
Adım II : Tahliye bozukluğu yoksa, önce ozmotik laksatifler veya uyarıcı laksatifler tek başına veya hacim artırıcı ajanlarla kombinasyon halinde kullanılır. Yaşam tarzı önlemlerinde başarı yoksa, farmakoterapi endikedir.
Adım III: Bu laksatiflerin etkisi yoksa prokinetikler, sekretagoglar veya opioid antagonistleri kullanılır. Basamak III ilaçları, daha yüksek tedavi maliyeti ve daha fazla yan etki nedeniyle, yalnızca Aşama II laksatifler etkisiz olduğunda kullanılır.
Adım IV: Adım I-III’teki laksatifler, lavman ve lavajın bir kombinasyonunun kullanımını içerir.
Biofeedback tedavisi: Biofeedback tedavisi, multidisipliner bir yaklaşımdır. Önceki çalışmalar, biofeedback tedavisinin nöromüsküler eğitim, görsel ve sözlü geri bildirim kullanarak etkili bir şekilde etkili olabileceğini bildirdi. Biofeedback seansı, bir bilgisayar ekranı kullanarak kas gerginliği hakkında geri bildirim vermek için anüse bir prob yerleştirilmesini içerir.
Adım V: Tüm tedavi etkisiz ise, sakral sinir stimülasyonu ve cerrahi kullanılır. Kabızlığın cerrahi tedavisi, başka hiçbir şekilde yeterince tedavi edilemeyen, gecikmiş bağırsak geçişli dirençli kabızlık vakaları için saklıdır. 2 ana tedavi yöntemi çekostomi ve kolektomidir. Farklı teknikler şu şekilde kullanılır: ileorektal, ileosigmoid veya çekorektal anastomozlu segmental kolektomi, ileoanal anastomozlu proktokolektomi vb. Her hasta bireysel bir yaklaşım gerektirir. Uzman kurumlarda cerrahi tedavi yapılması şarttır. Bu işlemler laparoskopik olarak da yapılabilir.
Konstipasyona yönelik beslenme ve yaşam tarzı değişikliği
Kabızlık, lif ve sıvı alımını artırmak gibi yaşam tarzı değişiklikleri yaparak ve reçetesiz ilaçlar alarak tedavi edilebilir.
Konstipasyonda/kabızlıkta diyet tedavisinin amacı, insanların düzenli bağırsak hareketlerine ulaşmalarına yardımcı olmaktır. Kabızlık için en yaygın diyet tavsiyelerinden bazıları şunlardır:
Diyet lifi alımınızın arttırılması: Kolonda lif, bağırsak geçişini hızlandıran ozmotik yük oluşturan gaz (CO2, CH4, H2) ve kısa zincirli yağ asitleri (SCFA’lar), yani bütirat, asetat ve propiyonat üretimi ile mikrobiyota tarafından fermente edilebilir. Ayrıca kolon mukozası için önemli bir enerji kaynağı olan bütirat, miyenterik pleksusun nöronları seviyesinde de etki ederek barsak motilitesini arttırır. Çalışmalar, yüksek lifli bir diyetin dışkı ağırlığını artırabileceğini ve bunun kolon geçiş süresinin azalmasına neden olduğunu, lif açısından düşük diyet modelinin ise kabızlığa neden olduğunu göstermiştir.
Su tüketiminin arttırılması: Hidratlı kalmak, bağırsak motilitesinin artmasına, dışkının yumuşak kalmasına ve daha kolay geçişine yardımcı olur.
Probiyotik/Prebiyotik yönünden zengin besinler tüketilmesi: Probiyotikler ve prebiyotikler açısından zengin besin tüketimi mikrobiyota-bağırsak sağlığı üzerinden etki ederek konstipasyonu azaltmaya yönelik tedavi stratejileri arasında yer almaktadır.
İşlenmiş gıdalardan kaçınılması: İşlenmiş gıdaların diyet lif oranı düşüktür ve sindirimi zorlaştıran katkı maddeleri ve koruyucular içerebilir.
Düzenli egzersiz: Diyafram solunumu ve progresif kas gevşemesi, kolonik peristaltizmi uyararak , yüzeysel ve derin karın kaslarını diyafram ve pelvik taban kasları ile koordine ederek sindirim sistemini uyarmaya yardımcı olur ve konstipasyonu hafifletmeye yardımcı olabilir.
Daha detaylı ve bireyselleştirilmiş beslenme önerileri için Uzman Diyetisyeninize danışınız.
KAYNAKLAR:
Aziz, I., Whitehead, W. E., Palsson, O. S., Törnblom, H., & Simrén, M. (2020). An approach to the diagnosis and management of Rome IV functional disorders of chronic constipation. Expert review of gastroenterology & hepatology, 14(1), 39-46.
Bellini, M., Tonarelli, S., Barracca, F., Rettura, F., Pancetti, A., Ceccarelli, L., … & Rossi, A. (2021). Chronic Constipation: Is a Nutritional Approach Reasonable?. Nutrients, 13(10), 3386.
Bharucha, A. E., & Lacy, B. E. (2020). Mechanisms, evaluation, and management of chronic constipation. Gastroenterology, 158(5), 1232-1249.
Forootan, M., Bagheri, N., & Darvishi, M. (2018). Chronic constipation: A review of literature. Medicine, 97(20), e10631.
Howarth, L. J., & Sullivan, P. B. (2016). Management of chronic constipation in children. Paediatrics and Child Health, 26(10), 415-422.
Milosavljevic, T., Popovic, D. D., Mijac, D. D., Milovanovic, T., Krstic, S., & Krstic, M. N. (2022). Chronic Constipation: Gastroenterohepatologist’s Approach. Digestive Diseases, 40(2), 175-180.
Pannemans, J., Masuy, I., & Tack, J. (2020). Functional constipation: individualising assessment and treatment. Drugs, 80(10), 947-963.
Santucci, N. R., Chogle, A., Leiby, A., Mascarenhas, M., Borlack, R. E., Lee, A., … & Yeh, A. M. (2021). Non-pharmacologic approach to pediatric constipation. Complementary therapies in medicine, 59, 102711.
Jani, B., & Marsicano, E. (2018). Constipation: Evaluation and Management. Missouri medicine, 115(3), 236–240.
Vriesman, M. H., Koppen, I. J., Camilleri, M., Di Lorenzo, C., & Benninga, M. A. (2020). Management of functional constipation in children and adults. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 17(1), 21-39.
Zhang, S., Wang, R., Li, D., Zhao, L., & Zhu, L. (2021). Role of gut microbiota in functional constipation. Gastroenterology Report, 9(5), 392-401.